O paciente com transtorno de personalidade borderline é conhecido no âmbito da saúde mental como de diagnóstico controverso, de manejo complicado e especialmente de difícil acesso ao seu mundo psíquico.
O diagnóstico controverso acontece por se tratar de uma patologia do vínculo (estes pacientes têm muita dificuldade de se relacionarem com o outro) (Zito, Sassi & Sassi-Junior, 2019) e porque os sintomas de que eles se queixam se confundem com os de diversos quadros psicopatológicos. O manejo terapêutico diferenciado ou a abordagem complicada se dá pela intensa instabilidade emocional e as reações emocionais que eles provocam nos profissionais que os atendem (Joseph, 1975/1990). E o acesso ao seu mundo interno é dificultado por causa da imaturidade emocional e dos recursos emocionais primitivos de que eles se utilizam para se relacionarem consigo mesmos e com os outros ao seu redor, tendendo a se refugiarem no seu mundo psíquico a ponto de se tornarem inacessíveis e altamente (auto)destrutivos (Steiner, 1997). É por isso que também consta nos estudos e nos ambulatórios de saúde mental a baixa adesão ao tratamento destes pacientes.
Para qualquer pessoa é difícil iniciar uma psicoterapia, quiçá para um paciente com muita dificuldade de reconhecer as suas emoções, confiar no outro para se abrir e verbalizar os seus sentimentos, como é o paciente borderline.
Trabalhando na clínica do difícil acesso ou com o paciente borderline, identificamos algumas das suas resistências para adentrar a um processo psicoterapêutico:
Negação. É muito difícil começar um processo psicoterapêutico se não há uma demanda da pessoa ou o reconhecimento de que ela precisa de ajuda e a consequente aceitação desta ajuda. Entende-se por demanda uma necessidade ou um pedido que o paciente evoca ou sinaliza ao terapeuta ou ao psicólogo sobre si mesmo a fim de ser atendido ou tratado. Normalmente, é o clínico, o psiquiatra ou o familiar que encaminha o paciente borderline ao tratamento e ele pode vir à primeira sessão de terapia ou muito perdido nas suas confusões emocionais e angustiado pelo seu vazio existencial ou muito desgastado pelas tentativas frustradas ou destruídas (por ele próprio) de tratamentos anteriores, devido às perdas materiais e subjetivas e dos rompimentos de relacionamentos por causa de atos impulsivos e inconsequentes que ele teve ao longo da vida.
Indiferenciação. Desde criança, aprendemos que não devemos falar com estranhos. Que é seguro falar com o papai e com a mamãe. Falar, então, com um psicólogo sobre os seus aspectos mais íntimos e secretos, diferenciar-se de um núcleo familiar específico, validar o próprio sofrimento (acredite: o seu sofrimento não é frescura!) “trair” a orientação que teve quando criança dos seus pais, deparar-se com o medo de ser invadido por outrem, correr o risco do psicólogo julgá-lo como louco, e ainda dever pagar por isso são todas as fantasias que possivelmente entravam o ingresso ao tratamento.
Medo do abandono. Esta é a característica mais marcante do Transtorno de Personalidade Borderline. O paciente evita iniciar um relacionamento já antecipando que o mesmo não irá vingar, que a pessoa ou o profissional irá se desagradar dele, não o tolerará, que ele não será aprovado. O pior e baseado na crença de não merecer algo bom, o próprio paciente haverá de testar esta relação (terapêutica) até provocar o rompimento do vínculo e, assim, confirmar a crença errônea de que ninguém é confiável ou que todas as pessoas irão abandoná-lo. Então, é comum que ele abandone o outro (terapeuta) de antemão para evitar a frustração.
Projeção. Todos nós tendenciamos colocar no outro os defeitos e as falhas que temos em nós mesmos, as quais são tão difíceis de olhar! A este comportamento, damos o nome técnico de projeção (dos defeitos, dos problemas, dos conflitos e das dificuldades) e também de desresponsabilização. No paciente borderline isso é ainda mais agravado. Ele tende a depositar no outro as suas deficiências e insaciedades, e, na mesma proporção que pode idealizar alguém, no momento seguinte o desidealiza. Assim, escolher um terapeuta é muito difícil e altamente exigente pela dificuldade deste paciente estabelecer identificação com algum.
Lembremos, todavia, que o psicólogo (ou o terapeuta de paciente borderline) também é uma pessoa. Não vai enxergar através do paciente. Só enxergará ou poderá inferir daquilo que ele disser, ou seja, daquilo que o paciente, que é o maior sujeito da reflexão no processo de psicoterapia, abrir ao profissional. O psicólogo não está em posição de maternar, ensinar, julgar, mas de refletir com o paciente, auxiliá-lo à consistência da estrutura frágil da sua personalidade e à capacidade de pensar/refletir (Zito, Sassi e Sassi-Junior, 2019). Ele também tem o compromisso ético de preservar as intimidades e confidências, de ser honesto, e de não passar-lhe a mão na cabeça ou lhe tomar partido, tal como o faria a sua mãe ou amigo. O psicólogo tem a função, inclusive, de proteger o próprio paciente dos seus acessos explosivos e autodestrutivos. Ele tem, enfim, a tarefa de ser imparcial, com o propósito de também promover ao paciente a saúde, o autocuidado – à medida que ele o auxilia a refletir (em detrimento de agir impulsivamente) – e o seu amadurecimento emocional.
O objetivo da Psicoterapia Psicodinâmica Modificada para Transtorno de Personalidade Borderline, que é a metodologia que nós utilizamos nesta equipe, é tratar o aqui agora, com foco na relação terapeuta-paciente, com a expectativa de que o paciente venha à sessão e fale livremente o que vier a sua mente, sem pré julgamento, censura ou planejamento. E, pela via da verbalização e da repetição, ele possa recordar más lembranças sem revivê-las com tanto sofrimento, pensar antes de destruir o que ele amar e, enfim, permitir-se viver e merecer o melhor do seu presente.
Psi. Daniely Zito
Referências Bibliográficas
Joseph, B. O paciente de difícil acesso (1975). In: Spillius, E. (editora). Melanie Klein Hoje: desenvolvimento da teoria e da técnica. Volume 2: artigos predominantemente técnicos. Tradução de Belinda Piltchen Haver. Rio de Janeiro: Imago, 1990.
Steiner, J. Uma teoria dos refúgios psíquicos. In: Refúgios psíquicos: Organizações patológicas em pacientes psicóticos, neuróticos e fronteiriços. Tradução de R. Quintana e M. L. Sente. Rio de Janeiro: Imago, 1997.
Zito, D. M. ; Sassi, F.M. ; Sassi Jr,E. . A clínica do difícil acesso. NEUROCIÊNCIAS (RIO DE JANEIRO) , v. 15, p. 92-103, 2019.